失敗学」カテゴリーアーカイブ

ハインリッヒの法則と千三つ、神の平等

ハインリッヒの法則では、重傷災害 1件の裏には、29件の軽傷災害、300件の無傷害事故があるという。即ち、重傷災害は、重傷・軽傷・無傷害事故全体の 1/330 ≒ 3/1000 である。 「千三つ」では、 新しいこと 1 … 続きを読む

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安全綱領をいかにお題目にせず、実際的なものにしていくか、が大事

2017年12月11日に新幹線車両の台車に亀裂などが発見された重大インシデントからの思索: JR西日本の安全憲章に表現を若干変えて受け継がれている国鉄の安全綱領 1.安全は輸送業務の最大の使命である。 … 5 … 続きを読む

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壊れた原因を知りたければ壊れていない部分を見よ、例: 山陽本線 光-下松間 列車脱線転覆事故(1947年)

壊れた原因を知りたければ、壊れていない部分を見よ。壊れた部分は原因が結果で塗りつぶされている。 #* — TAKAGI-1 高木 一 (@takagi1) 2012年8月1日 の例が見つかった: 松平精の零戦 … 続きを読む

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狩勝実験線

狩勝実験線は、かつて国鉄(日本国有鉄道)が北海道に保有していた実験線です。 1963年の鶴見事故を受けて整備され、脱線実験などが行われました。1972年の北陸トンネル火災事故を受けて走行車両の燃焼実験が行われました。 高 … 続きを読む

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国鉄の安全綱領

安全確保に向けた基本方針|JR東海 昭和26年の京浜東北線桜木町駅における事故を契機として国鉄時代に制定されたもの 安全綱領 1.安全は輸送業務の最大の使命である。 2.安全の確保は、規程の遵守及び執務の厳正から始まり、 … 続きを読む

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SpaceX のロケット着陸失敗まとめムービー

「宇宙兄弟」の   「モノ作りには、失敗することにかける金と労力が必要なんだよ。」 という言葉を思い出した: 失敗してもへこたれず成功するまで諦めない大切さがわかるSpaceXのロケット着陸失敗まとめムービー &#821 … 続きを読む

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電解コンデンサを逆につなぐ

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航空幕僚長による、失敗原因のカテゴリー分け

【新田原エアフェスタ2016】基地の格納庫に貼ってあった、航空幕僚長の事故の再発防止に向けての注意書き、民間企業でも、日常生活でも使えますね。 pic.twitter.com/9Q4XARV4oE — 佐藤正 … 続きを読む

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失敗原因のフレームワーク

失敗知識データベース活用のキーとなる用語は、フレームワークとして使える。

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事故現場を保護せよ

事故は、失敗の、最も先鋭化した発露である。しかし、それは破壊されている。 事故現場を保護せよ。失敗の他の発露を失せさせるな。 他の発露は、破壊されていない現在進行形の発露である。精緻に観察・分析すれば、豊かな情報源になる … 続きを読む

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