カテゴリー: 失敗学

壊れた原因を知りたければ、壊れていない部分を見よ。壊れた部分は原因が結果で塗りつぶされている。 #*

— TAKAGI-1 高木 一 (@takagi1) 2012年8月1日

の例が見つかった:

松平精の零戦から新幹線まで

(太字は、ブログ筆者による)

昭和22年7月山陽線の光－下松間で旅客列車が脱線転覆し、多数の死傷者を出すという大事故が起こったが、この事故調査のためさっそく調査委員を命ぜられ、またまた事故に関係することになった。しかも、その後国鉄では貨物列車の脱線事故が頻発し、その事故調査に忙殺される破目になったことは、まことに皮肉なことである。

　この光－下松問の列車事故は、D51形式蒸気機関車が重連で客車を牽引していたのが、機関車が真っ先に脱線し、続いて客車が脱線転覆して海中に墜落したものである。事故直後現場に駆けつけて調べていると、無残に破壊された線路の中で、特に筆者の目にとまるものがあった。それは、推定脱線箇所の先の軌道は寸断して散乱しているのに対し、その手前の部分は一応原形をとどめているが、そこの50mぐらいの間のレールが左右にサイン波状に大きく曲がっていることであった。そのとき同行した古くからの鉄道技術屋たちは、この事実に殆ど興味を示さなかったが、筆者には、これはD51が左右に大きく振動したために印加された痕跡に違いないと思われた。するとD51には高速で自ら左右に振動する本質的性向があるのではなかろうか。もっと一般的には、鉄道車両にも飛行機のフラッタと同様な自励振動が存在するのではないかとの疑いが頭に浮かんだのである。

S22.7.1　山陽本線 光-下松間 列車脱線転覆事故 ( 鉄道、列車 ) – 昭和を中心とした ミニ鉄道資料室 – Yahoo!ブログ

狩勝実験線は、かつて国鉄(日本国有鉄道)が北海道に保有していた実験線です。

1963年の鶴見事故を受けて整備され、脱線実験などが行われました。1972年の北陸トンネル火災事故を受けて走行車両の燃焼実験が行われました。

高松 良晴 : 新幹線ネットワークはこうつくられた (交通新聞社, 2017〈底本は交通新聞社新書 (2017)〉) 位置No. 1971/3018.

[北陸トンネルの] 火災事故直後、国鉄は「鉄道火災対策技術委員会」を設け、1972年(昭和47年)12月の大船工場での定置車両の燃焼実験、1973年(昭和48年)8月の北海道狩勝実験線における走行車両の燃焼実験、そして、1974年(昭和49年)10月の宮古線（現在の三陸鉄道北リアス線）の猿峠トンネルでの、トンネル内走行中車両の燃焼実験などを重ねた。

高松 良晴 : 新幹線ネットワークはこうつくられた (交通新聞社, 2017〈底本は交通新聞社新書 (2017)〉) 位置No. 2625/3018.

鶴見事故(1963年)に対し、

しかし、国鉄は「競合脱線を理由にして、事故原因をあいまいにしておくことは良くない。どうしても脱線のメカニズムを解明する必要がある」と判断し、狩勝脱線実験線の設置を決断した。

安全確保に向けた基本方針｜ＪＲ東海

昭和26年の京浜東北線桜木町駅における事故を契機として国鉄時代に制定されたもの

安全綱領

１．安全は輸送業務の最大の使命である。

２．安全の確保は、規程の遵守及び執務の厳正から始まり、不断の修練によって築きあげられる。

３．確認の励行と連絡の徹底は、安全の確保に最も大切である。

４．安全の確保のためには、職責をこえて一致協力しなければならない。

５．疑わしいときは、最も安全と認められるみちを採らなければならない。

「宇宙兄弟」の

　　「モノ作りには、失敗することにかける金と労力が必要なんだよ。」

という言葉を思い出した:

失敗してもへこたれず成功するまで諦めない大切さがわかるSpaceXのロケット着陸失敗まとめムービー – GIGAZINE

【新田原エアフェスタ２０１６】
基地の格納庫に貼ってあった、航空幕僚長の事故の再発防止に向けての注意書き、民間企業でも、日常生活でも使えますね。 pic.twitter.com/9Q4XARV4oE

— 佐藤正久 (@SatoMasahisa) 2016年12月3日

原因のカテゴリー

・ドジ … 知識や経験を有さないものによるミス
(対策: 教育及び指導)

・ポカ … 知識や経験を有する者によるミス(何かに気を取られた等)
(対策: 何故事故が生起したのかを組織(皆)で考えること)

・チョンボ … 根拠のない自信等によるいい加減な行為によるミス
(対策: 躾)

失敗知識データベース活用のキーとなる用語は、フレームワークとして使える。

事故は、失敗の、最も先鋭化した発露である。しかし、それは破壊されている。

事故現場を保護せよ。失敗の他の発露を失せさせるな。

他の発露は、破壊されていない現在進行形の発露である。精緻に観察・分析すれば、豊かな情報源になる。しかし、それは、柔らか(それ自身が事故になっていないということは、致命的な段階まで進んでいない、ということなのだ)で、失われやすい。

例えば、破断面を洗浄するな。付着物が、失敗原因を推定する大きな手がかりになる(付着物は、事故現場が置かれた環境を示す。異物、腐食原因になったイオン、など)。

関連:

壊れた原因を知りたければ、壊れていない部分を見よ。壊れた部分は原因が結果で塗りつぶされている。 #*

— TAKAGI-1 高木 一 (@takagi1) 2012, 8月 1

商品(商品模型)の下にあるボタンではなく、すこし離れた場所にある数字ボタンを押すタイプの自販機で、昨日まで3回中 2回、希望とは違う商品を買ってしまった。

1回は、同じ商品が2列あり、隣の列だからと1足した数字のボタンを押したら、実は両列が同じ番号だったことによるもの。

1回は商品の並びが変わったのに、記憶で元の位置の番号のボタンを押したもの。