事故は、失敗の、最も先鋭化した発露である。しかし、それは破壊されている。
事故現場を保護せよ。失敗の他の発露を失せさせるな。
他の発露は、破壊されていない現在進行形の発露である。精緻に観察・分析すれば、豊かな情報源になる。しかし、それは、柔らか(それ自身が事故になっていないということは、致命的な段階まで進んでいない、ということなのだ)で、失われやすい。
例えば、破断面を洗浄するな。付着物が、失敗原因を推定する大きな手がかりになる(付着物は、事故現場が置かれた環境を示す。異物、腐食原因になったイオン、など)。
関連:
壊れた原因を知りたければ、壊れていない部分を見よ。壊れた部分は原因が結果で塗りつぶされている。 #*
— TAKAGI-1 高木 一 (@takagi1) 2012, 8月 1
関連:
物事をシンプルにするもの
http://chiq.blog116.fc2.com/blog-entry-60.html
>>根本的な原因には一つの結果だけではなく、複数の結果が伴うということを意味する。