評価・状態: 得られるものがあった本★★☆
購入: 2008/ 2/ 5
読了: 2008/ 2/11
404 Blog Not Found:失敗防止学の教科書 - 書評 - ヒューマンエラーを防ぐ知恵
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インターフェイス記事ページ 発行: 2008年02月13日
整理された情報に人が接するあるゆる対象はインターフェイスである。 インターフェイスは、操作盤(コンソール)だけじゃない。文章もインターフェイスである。一般化して表現できる語はないかな、と探していて思いついたのが「整理された情報に人が接する対象」であった。 「文章もインターフェイスである」ということを考えたのは、以下の文章を読んだときである。 中田 亨 : ヒューマンエラーを防ぐ知恵 (化学同人 DOJIN選書, 2007) p.188. 私が、大学4回生だったとき、所属研究室において文章の書き方をいろいろと教ったのだが、その一つが、 表現を一貫させること だった。 関連: 中田 亨「ヒューマンエラーを防ぐ知恵」 http://star1ban.blog18.fc2.com/blog-entry-1652.html |
説苑記事ページ 発行: 2008年02月10日
中田 亨「ヒューマンエラーを防ぐ知恵」 http://star1ban.blog18.fc2.com/blog-entry-1652.html |
ドナルド・C・ゴース, G.M.ワインバーグ=著, 木村 泉=訳「ライト、ついてますか―問題発見の人間学」記事ページ 発行: 2008年02月15日
中田 亨「ヒューマンエラーを防ぐ知恵」 http://star1ban.blog18.fc2.com/blog-entry-1652.html |
失敗学と「ヒューマンエラーを防ぐ知恵」、その関係記事ページ 発行: 2008年02月17日
要約: 404 Blog Not Found:失敗防止学の教科書 - 書評 - ヒューマンエラーを防ぐ知恵において、 と書いてあるので、失敗学の延長のつもりで読んだら、違和感が生じた。いままでに読んだ失敗学の本との知識のリンクがとれないのだ。 それもそのはずで、題名に"失敗"の文字はない。3ページある「まえがき」にも"失敗"の文字はない。目次(つまり各章各節の見出し)にも"失敗"の文字はない。 そこで、「ヒューマンエラーを防ぐ知恵」と、いままで呼んだ"失敗学"の本を比較した。 ■ 前置き 失敗・事故が発生する「現場」は、機械系(システム系)と人間系から構成される。人間系は、過失と故意の違反(いけないことはわかっているけれどもコスト削減・手抜きのためにやった。「だまし運転」など)からなる。 つまり、
■ 「ヒューマンエラーを防ぐ知恵」 範囲: 人間系の過失 重点: 解決策の立案 概要: 今までうやむやにされることが多かったヒューマンエラー(人間系の過失)を対象にしている。 直感的に得られる対策である「人間への指導」という手段をよらない解決策を導こうとしている。 原理がわかなくても解決策を立案できることが重要視される工学的領域にある。 もうすこし詳細: 問題のとらえ方として、以下の6通りの捉え方をするように推奨されている。 中田 亨 : ヒューマンエラーを防ぐ知恵 (化学同人 DOJIN選書, 2007) pp.60-63. この捉え方と「なぜを五回繰り返す」を表現したような「ミス対策検討用紙」(p.147)がある。 また、機械系と人間系との接点であり、情報伝達に齟齬が生じる可能性があるインターフェイスは、ヒューマンエラーが発生する大きな源であるため、インターフェイス論が大きく取り上げられている。 ■ 失敗学 範囲: 機械系・故意の違反・過失 重点: 失敗情報の利用促進 概要: すべての失敗・事故を対象にする。しかし、ヒューマンエラーに関しては扱われることは「少なかった」／(その蓄積として)「少ない」。反して、機械系の失敗および人間による故意の違反を原因とするものに関しては、情報が蓄積されている。この情報空間から得られる結論は、未知の事故原因が生じることをあまり考えなくてよい、である。 よって、これまでの失敗情報の利用促進に重点が置かれている。 失敗学が期待している行動は、失敗知識の伝承と、アナロジー(類推)による失敗予測である。 データベースの作成手法の考案*・データベースの公開、そして41原因への整理(体系化の一歩)**はその目的のためである。 科学領域にあり、また教育体系が語られる段階にある。 * 関連引用: 畑村 洋太郎 : 失敗学のすすめ (講談社, 2000) p.109. また、航空業界におけるデータマイニングによる事故要因の可視化(参考: 佐々木 俊尚「ウェブ国産力 日の丸ITが世界を制す」第四章)が例としてあげられる。 ** 中尾 政之「失敗百選 41の原因から未来の失敗を予測する」 |
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